경기도 수원시 장안구 서부로 2066

성균관대학교 제 2 종합연구동 83329호

T.031-290-7091 아이디셀 포렌식스(주)

<유전자 분석 의뢰서>

의 뢰인	성 명		접수 일자
	생 년 월 일		접수 번호
	연락처		E-Mail
	주 소
	결과서 수령주소		결과서 수령방법	□ 우편수령 □ E-MAIL

1. 의뢰인 인적사항

2. 분석 의뢰 사항

결과 보고서 사용 용도	의 뢰 항 목	검사 인원	검체 종류	□ 혈액 □ 구강상피세포 □ 모근 □ 기타 ( )
□ 공공기관 제출용 (법원, 국적취득 등) □ 일반 확인용	□ 친 자 확 인(A-STR)
	□ 부 계 확 인(Y-STR)
	□ 모 계 확 인(mtDNA)
	□ 기 타(SNP 등)

3. 검체 인적사항

번 호	검 체 명	생 년 월 일	성 별	검사 대상자 관계	검체 종류	수 량
				-

4. 접수 정보

접 수 방 법	검체 처리	검체 채취	사용 용도
□ 방 문 □ 우 편	□ 보 관 □ 폐 기 □ 반 환	□ 직원채취 □ 자가채취	□ 공 인 □ 비 공 인
채취장소	□ 상기 주소와 동일

위와 같이 유전자 검사를 의뢰합니다.

20   년    월    일

분 석  의 뢰 인                  (인)

■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제52호서식]

<유전자검사 동의서>

동의서 관리번호

검사 대상자 1

성명

생년월일

성별

전화번호

주소

법정대리인 1

성명

관계

전화번호

검사 대상자 2

성명

생년월일

성별

전화번호

주소

성명

관계

전화번호

법정대리인 2

성명

생년월일

성별

전화번호

검사 대상자 3

주소

법정대리인 3

성명

관계

전화번호

검사 대상자 4

성명

생년월일

성별

전화번호

주소

법정대리인 4

성명

관계

전화번호

유전자 검사항목

검사목적

유전자검사

검사항목

유전자 검사기관

기관명

아이디-셀 포렌식 ㈜

전화전화

031)290-5670

본인은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제51조 및 같은 법 시행규칙 제51조에 따라 해당 유전자 검사에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위와 같이 본인에 대한 유전자검사에 자발적인 의사로 동의합니다.

년 월 일 검사대상자 1	(서명 또는 인)
법정대리인 1	(서명 또는 인)
년 월 일 검사대상자 2	(서명 또는 인)
법정대리인 2	(서명 또는 인)
년 월 일 검사대상자 3	(서명 또는 인)
법정대리인 3	(서명 또는 인)
년 월 일 검사대상자 4	(서명 또는 인)
법정대리인 4	(서명 또는 인)
년 월 일 상담자	(서명 또는 인)

※ 유의사항

이 유전자검사의 결과는 10년간 보존되며, 법 제52조 제2항에 따라 본인이나 법정대리인이 요청하는 경우 열람할 수 있습니다.

검사 후 남은 검사대상물을 인체유래물연구 또는 허가받은 인체유래물은행에 기증하는 것에 동의하는 경우에는 연구의 목적, 개인정보의 제공에 관한 사항 등 제공에 관한 구체적인 설명을 충분히 듣고, 별지 제34호의 인체유래물연구 동의서 또는 별지 제 41호의 인체유래물등의 기증 동의서를 추가로 작성하여야 합니다.

2.의뢰하신 검체(의뢰자가 직접 채취한 검쳬)에서 DNA가 확인 되지않은 경우는 검사 진행 후 환불은 불가합니다.

※ 구비서류: 유전자검사에 관한 기록 열람 신청서

법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류